PROTOKOL O TESTOVÁNÍ

Protokol o pravidelné prohlídce

Vyplní žadatel o pravidelnou prohlídku vozidla

Číslo PHV nebo TP:	ZRZ:	původní Žádost č.:

Druh vozidla:

Značka a typ vozidla:	rok výroby:

Identifikační číslo vozidla (VIN) – číslo podvozku:

Jméno a příjmení:

Bydliště:

Kontrola historické původnosti v KLTK

Prohlídka byla provedena v souladu s Vyhl. č. 355/2006 Sb. dne

Zjištěné změny na vozidle oproti stavu vozidla popsaném v původní Žádosti:

Vozidlo svým stavem definici historického vozidla

Prohlídku provedl komisař KLTK č.:	jméno a příjmení:	podpis:

Předseda (místopředseda) KLTK:

Jméno a příjmení:	podpis:	razítko:

Kontrola technické způsobilosti v KTK

Prohlídka byla provedena v souladu s Vyhl. č. 355/2006 Sb., dne:

Zjištěné závady nebo změny na vozidle oproti stavu vozidla popsaném v původní Žádosti:

Vozidlo je pro další provoz:

Prohlídku provedl komisař KTK č.: jméno a příjmení:	podpis:

Poznámka:

Testování platné do:

Prodloužení platnosti v PHV vyznačeno:

Předseda KTK:

Jméno a příjmení:	podpis:	razítko: